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| Les articles : Le chien visiteur |
| FICHE D'ADHESION A L'ASSOCIATION "LE CHIEN VISITEUR" |
20/02/2008 |
[Lu 1939 fois] |
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Vous avez un chien sociable et équilibré, vous désirez apporter des bienfaits avec lui dans les hôpitaux, les maisons de retraite, ou l'utiliser à la pédagogie et à la prévention des morsures dans les écolesé venez rejoindre les bénévoles de l'association!
Association « Le Chien Visiteur »
ASBL
Adhésion
M/ Mme :…………………………………….. Adresse :…………………………………… Tel :……………………………………. Email :……………………………………………. Site :……………………………………. Profession :………………………………………. Nom du chien : ………………………… Race/ Sans Race : ……………………………….. Né le :……………………. Poids : ……… Club : ………………………………………….. N° Tatouage ou N° puce :……………………………………………………………………. Disciplines pratiquées : ………………………………………………………………………... Avez-vous une Assurance comme chien visiteur, laquelle : ………………………………... Formation chien-visiteur J. ORTEGA ou autre : …………………………………………... Date et lieu du Test :…………………………………………………………………………... Lieu d’intervention préféré :
Hôpital – Maison de Retraite – Institution spécialisée – Ecoles – Prisons – Quartiers difficiles – Autre : ……………………………………………………………………………..
Désirez-vous participer activement à la vie de l’association : Délégation, Animation, Rédaction d’articles, Forum, Site internet, autre : …………………………………………
Pouvez-vous vous libérer pour participer à 2 colloques par an afin d’échanger les expériences : oui / non
Afin d’identifier le Chien Visiteur, préférez-vous le port d’un harnais spécial (chabraque) ou celui d’un bandana : ………………………………………………………..
Etes-vous déjà membre d’une Association similaire, si oui laquelle : ……………………
Prix de l’adhésion : Membre actif : 15€
Couple : 25 €
Membre bienfaiteur : 50€ et plus
Je règle mon adhésion par chèque n° : ………………… espèce : ……… Date : ……… Adresse :
Joindre : une photo d’identité du maître et une du chien
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